いわき病院控訴審答弁書に対する反論
精神障害の治療と人道及び人権
次期公開法廷（平成26年１月23日）を控えて
平成25年12月６日（矢野真木人９回忌）
矢野啓司・矢野千恵
第２、控訴審答弁書に対する反論
いわき病院及び渡邊医師が平成25年10月１日付けで提出した「控訴審答弁書」に以下の問題点を指摘して反論するとともに、いわき病院及び渡邊医師が純一氏に行っていた精神医療は不真面目で錯誤及び怠慢と不作為があった事実を改めて記述する。
控訴人矢野は本件裁判を行った結果として純一氏がいわき病院で体験した、精神医学的知識に乏しい主治医の渡邊医師による、精神薬物療法の基本を守らず、向精神薬の添付文書に記述された重要基本事項に従わず、しかも経過観察を行わず、患者の病状変化に関心を払わずに放置して、患者に無制限の自由行動を認めて外出許可を出し続けた、無責任で放任した医療を「日本の国際公約に基づく精神科開放医療」と主張して、過失責任を問わないことは、社会参加の拡大を求める日本の精神障害者には不幸な事態であると指摘している。更に、ある日突然殺人事件の被害者になった矢野真木人の事例が引き続いて発生することを根絶することは、日本の精神医療が健全な努力をすることで可能であると確信している。控訴人矢野は本件裁判の結果として、精神障害者の社会参加の拡充と、市民生活の安全確保が進み、社会の理解と信頼を得た精神科医療が発展することに繋がることを願っている。
１、いわき病院と渡邊医師が提出した控訴審答弁書の問題点
いわき病院と渡邊医師が提出した控訴審答弁書の問題点の概要は以下の通りであり、箇条書きする。
- 控訴審答弁書は問題の関心を全般的に拡散しようとしているが、いわき病院と渡邊医師の純一氏に対する精神科医療が過失にまで至った基本原因は薬物療法の逸脱にあり、平成17年11月23日から実施された複数の向精神薬の突然中止と12月１日から実行されたプラセボテストが特に重大である。純一氏に11月23日から実行された、いわき病院の医療と看護の錯誤と怠慢及び不作為の直接的な結果として、純一氏による矢野真木人殺人事件が発生した。
- いわき病院と渡邊医師は控訴審答弁書で、IG千葉大学教授の意見を基にして、11月23日からの処方中止にはそれ以前の治療事実に基づいて理由があることであり、過失責任は問われないと主張した。控訴人矢野は「11月23日より以前のいわき病院の医療に問題がなかったわけではないが、現実にそれ以前の処方と医療では殺人事件は発生しておらず、過失であると結論づけるまでには至らない」と考えて、過失責任に関連する事実として問題点を指摘していない。従ってこの部分に関する、控訴審答弁書は控訴人矢野が過失と指摘していないことに議論の焦点を移動させる目的であり失当の議論である。
- いわき病院と渡邊医師は控訴審答弁書で、11月23日から渡邊医師が純一氏に実行した処方変更（プロピタン、パキシル、ドプス）では、特にパキシルのインタビューフォーム（2011年8月 改訂第16版）の記述を引用して反論した。しかしながら、いわき病院が文中で引用した薬剤添付文書の解釈はいわき病院渡邊医師の勝手な解釈であり、添付文書の目的及び注意事項の記載を逸脱した主張である。
いわき病院がパキシル・インタビューフォームを引用するのであれば、事件当時に使用されていた（2003年8月 改訂第7版）（甲Ｂ23の5）を使用するべきであり、その「VIII.安全性（使用上の注意等）に関する項目」の「６.重要な基本的注意とその理由及び処置方法」（P.23）に「突然の中止」が記載されている。いわき病院は事件の何年も前に本剤（パキシル）に関係して重大な記載変更があった事実を承知せず、薬剤を患者に投与して、中止する際にも注意事項を確認していない。更に「突然の中止」が問題であったと指摘されると、「突然ではない、準備段階があった」と弁明した。薬事処方は「国語」の問題では無い、また「薬を中止するまでの準備期間」があったのであれば、「突然中止」ではなく「緩やかに減量」の意味を忘失することはあり得ないことである。
- 純一氏はいわき病院に入院していた重度の強迫性障害を伴う慢性統合失調症患者であり、主治医の渡邊医師は、慢性統合失調症患者に対する薬物療法及び治療の基本を精神科専門医として守るべき義務があった。しかしながら、控訴審答弁書の主張は「添付文書」及び「重篤医薬品疾患別対応マニュアル」の限定的な読解と解釈に基づくものであり、慢性統合失調症患者に対する医療の基本を逸脱し、不適切である。
２、控訴審答弁書が触れない重大な問題
- 控訴人矢野は11月23日から実行した複数の向精神薬の処方変更後及び引き続いて実行されたプラセボ導入後の、純一氏に対する主治医の経過観察と治療的介入をしない怠慢と不作為、及びアネックス棟を一元管理していた第２病棟看護師の怠慢と不作為が致命的な過失であったと主張してきた。いわき病院の控訴審答弁書は控訴人矢野が指摘した11月23日以降の一連の医療と看護の怠慢と不作為に関して、抽象的で総論の否定に留まり、具体的な反論をおこなっていない。いや、行えなかったと言うべきである。更にこれに関連して控訴審答弁書（P.26）で「筋肉注射を含めて全て渡邊医師が一人で行わなければならないとする控訴人らの主張は間違っている」と言及したが、これは12月１日以降に渡邊医師が患者観察と診察を行ったと誤認していた地裁判決の事実認定を否定した自白である。いわき病院は処方変更後の精神科医による経過観察と治療的介入及び看護に懈怠があり、純一氏による殺人事件の発生を誘引した。
- いわき病院は控訴審答弁書で「控訴人らの主張は否認ないし争う」の記述を多用したが、控訴人らの主張の何処をどのように否認して争うのか具体的でない。このような総論的な反論は、本件の法廷審議が高等裁判所法廷に至り、更に最終段階の詰めの審議が行われている段階では不適切である。この様な記述は、「具体的に反論できる事実や証拠を持たないが、とりあえず反論した事実づくり」という、内容と意味を持たない反論である。これでは控訴人がいわき病院側の反論に対して問題点や論理的錯誤などを指摘することもできない。いわき病院の反論として不適切かつ無意味である。
- いわき病院は控訴審答弁書の結論で「その他のいわき病院らの主張は原審で述べたとおりである」と記述した。いわき病院及び渡邊医師は控訴審答弁書（平成25年10月1日）で具体的に反論した事項以外は、全て「その他のいわき病院らの主張」として囲い込んで反論したという立場である。
法廷における議論の構造は、「原審におけるいわき病院の主張」に対して「個別的項目に対する控訴理由書において控訴人が主張と指摘を行い」問題点を指摘した。これに対して、控訴審答弁書におけるいわき病院の「（個別項目では）原審におけるいわき病院の主張の通り」と主張した。この構造では、いわき病院と渡邊医師は「控訴理由書で控訴人が具体的に指摘したいわき病院の医療と看護の具体的な問題」に具体的に答弁できていない論理となる。個別具体的に反論できなければ、個別具体的な事実を認めたことになる。
３、いわき病院が具体的に答弁できない項目
いわき病院は「控訴審答弁書（平成25年10月1日）」で具体的に答弁できなかった以下の各項目に関して、法廷で反論する術を持たなかったと結論づけられる。いわき病院と渡邊医師は高裁審議で控訴人矢野及び控訴人NZに（具体的に答弁できなかった部分で）すでに敗北したことになる。
（１）、純一氏の放火暴行履歴に基づいた外出管理体制を取らなかった事実
「純一氏はそもそも自傷他害行為の可能性が考えられない任意入院患者」といういわき病院と渡邊医師の弁明は、精神科医療機関及び精神科専門医としての常識と義務を逸脱している。任意入院患者であっても、本人の個性や特性で自傷他害行為を行う可能性は否定できず、特に、純一氏のように放火暴行履歴の記録があり本人及び家族が自主的に申告した場合には、病状の変化で自傷他害行為を行う可能性に入院治療を受け入れた病院は留意する必要がある。これは精神科臨床医療の基本中の基本である。余りにも基本であるため、その逸脱に気付かない程の拙劣な医療を渡邊医師は行っていたのである。なお、控訴人NSによる純一氏の他害行為履歴申告（平成16年9月21日入院前問診）を控訴人矢野は警察押収資料で発見していわき病院側に改めて証拠として自ら法廷に提出することを求めたが、いわき病院はこれを拒み、結局提出しなかった。このことは、上記の入院前問診記録が本件発生に関する予見可能性に係わる重要な鍵であることをいわき病院側が知っていたことを示す証拠である。
純一氏に他害行為履歴があるからといって、いつでも無制限に危険な他害行為を行うのではない。自らも自制して、病気の結果として再発・再燃時に自分では抑制できない他害行為が発現する可能性を用心して、その病的な管理をいわき病院と主治医の渡邊医師に期待していた。いわき病院は純一氏が自傷他害行為を行わない心神の状態を維持するため万全の対応を行う義務があったのに踏みにじった。
（２）、渡邊医師が慢性統合失調症の治療の基本に適切に対応していない事実
純一氏は重度の強迫性障害を伴う慢性統合失調症患者としていわき病院で入院治療を受けていた。事件当時に主治医を努めていた渡邊医師は慢性統合失調症の治療を基本として、薬物療法の副作用として事件前に純一氏が苦しんでいたイライラ・ムズムズなどの症状のアカシジア対策を行う必要があった。あくまでも慢性統合失調症の治療が主であり、アカシジア対策は従の位置づけである。
渡邊医師はアカシジアの治療で混迷して抗精神病薬（プロピタン）維持療法を中止したが中止をいつまで続けるか、また代わりの抗精神病薬の投与もしくは抗精神病薬（プロピタンを含む）を再開する時期を全く検討しておらず、統合失調症の治療に懈怠があった。
高松地裁判決（P.55）は「抗精神病薬の間欠的療法は持続的維持療法に比べて再発が多く遅発性ジスキネジア頻度も高い」と認めておきながら、高松地裁判決（P.107）は「プロピタン維持療法中止でも頓服対処しているから不合理で無い」と断定したが、誤りである。頓服１回（クロルプロマジン15mg）は11月22日までの抗精神病薬１日量の１／５であり、量が少なすぎて抗幻覚・抗妄想作用及び異常行動抑制作用は期待できないのである。IG意見書でさえ、このような呆れた薬理学的不合理は一度も弁明していない。なお、高松地裁判決（P.55）は「間欠的な維持療法」と記載しているが「間欠的療法、間欠投与」の誤りである。患者が求める時だけの「間欠的投与」が維持療法であるはずがない。専門用語は正しく用いるべきである。いわき病院提出資料では「プロピタンは投与後24時間以内に90％排泄される」と明記され、IG意見（Ⅰ）の「資料にないがプロピタン中止後２週間は薬効残存の可能性がある」は誤りであり、「プロピタンは４〜５日で血中濃度ゼロ、中止後２週間が一番危険（SD鑑定人）」の正しさが証明される。
渡邊医師は純一氏が抗精神病薬（プロピタン）中止とパキシル（抗うつ薬）突然中止（添付文書違反）により離脱性アカシジアを含む強烈な離脱症状を引き起こす可能性を全く検討しておらず、対策もとらず放置したが、重大な過失である。いわき病院はプロピタンとパキシルは（11月23日以降）事件時まで継続投与していたとする準備書面を一旦は提出していたが、これは渡邊医師が抗精神病薬とパキシル突然中止の重大性に少なくとも事件後に気付いていたことを示す状況証拠である。
（３）、渡邊医師がパキシルを突然中止した問題
抗うつ薬パキシルの投薬中止はあり得ることである。そもそも一度パキシルの投与を開始すれば投薬を永遠に継続するという状況は存在しない、いずれ投薬を中止する状況は発生する。いわき病院は「パキシル中止は問題ではない」と「パキシル突然中止」の問題から的を逸らす対応を行っているが、控訴人矢野は「パキシル中止」を問題としておらず、いわき病院代理人による悪質な論理すり替えである。
パキシルを中止する必要が生じた際には「中止をする方式が問題となる」ことが知られており、事件当時の平成17年には厚生労働省医薬食品局監修・医薬品安全対策情報（平成15年８月12日指示分）、パキシルインタビューフォーム2003年（平成13年）８月第７版、パキシル添付文書2003年（平成15年）８月改訂第５版で「突然の中止は避けること」が求められていた。パキシルを突然中止すれば「重大な離脱の問題が発生し得る」ことは平成17年当時には精神科医師の常識であった。
平成17年11月〜12月の事件当時、渡邊医師は薬剤師の協力と助言を得ておらず、パキシルを突然中止する危険性に関する情報を承知しない精神科専門医として不十分な知識で突然中止したものであり、過失責任が問われる。パキシルを突然中止（添付文書違反）することに関する重要情報を知らないことは無過失を証明しない。渡邊医師は精神保健指定医の精神科専門医であり、当然のこととして承知して薬物療法を行うべき義務があった。渡邊医師は事件から４年後の平成22年の人証まで｢パキシルを継続投与した｣と主張して、パキシルを突然中止した事実を隠蔽していた。このことは「パキシルの突然中止が事件の原因であった」と自認していた状況証拠である。
（４）、精神科医が処方変更とプラセボ導入後に適切に経過観察を行っていない事実
慢性統合失調症でいわき病院入院患者であった純一氏の基本的な治療薬である抗精神病薬（プロピタン）の維持療法を中止して、同時に突然の中止を行わないように指示されている抗うつ薬パキシルを突然中止した場合には、綿密な経過観察（＝適切な観察）と診察を行うことが精神科医師としての基本的な常識である。渡邊医師は11月23日の処方変更後12月７日の純一氏身柄拘束まで、11月30日夜の１回しか診察を行った医療記録を残していないが、重大な処方変更後の主治医の経過観察としては極めて不十分である。更に渡邊医師は12月１日からアカシジア緩和薬アキネトン筋注に代えて薬効がない生理食塩水をプラセボとして投与したが、一度も主治医自らが行うべきプラセボ効果判定を行っていない。この主治医を含む精神科医の経過観察の不在が、処方変更後で重大な時期にあった純一氏の病状の変化を見逃す結果になった。
（５）、渡邊医師が処方変更とプラセボ導入後に治療的介入を行っていない事実
渡邊医師は純一氏の経過観察と診察を適切に行わなかったため、純一氏の病状悪化を見逃していた。いわき病院は「患者純一が病状悪化していた証拠（観察記録）はない」と主張するが、そもそも、前提となりかつ基本である精神科医による「必要な時期の診察」を行っておらず、「証拠不在による不過失」を主張することは、医療機関として自らの責任を放棄した主張である。このような渡邊医師の精神科医療に過失責任を問わないことは、精神科専門医の行動規範に悪貨が良貨を駆逐する要因を容認する事になり不適切である。尚、いわき病院は純一に係る平成17年12月分の「精神科面接」レセプト請求をしておらず、これは12月１日以降にはまともな診察をしなかったという自己申告の証拠である。
（６）、看護師の看護が不適切であった事実
12月６日の事件前のいわき病院の看護記録は「様子見」の記述が多く、積極的に患者の看護に介入する姿勢に極めて乏しい。純一氏は12月６日12時24分頃に矢野真木人を殺人する直前（数分前）に100円ショップで凶器の万能包丁を購入した際に対応したレジ係が、また事件後の同日午後３時半頃母親の控訴人NYが「顔面にやけど傷」を目視・確認していた。更に、７日の14時30分過ぎに純一氏を身柄拘束した１時間後に警察が写真撮影を行ったが、顔面左頬には赤い瘢痕と黒化した瘡蓋が撮影されていた。この黒化した瘡蓋は２日後の12月９日には剥がれ落ちて赤色の地肌が見えていた。やけど傷の黒化した瘡蓋は１日で形成されず、２〜３日は最低限経過（12月７日から遡れば、自傷した日付は12月５日〜４日となる）して形成されることは誰もが痛い思いと共に経験する経験則であり、常識である。
純一氏は12月６日13時頃から７日14時頃まで25時間の間、いわき病院内で顔面に「根性焼きのやけど傷」を自傷したままで過ごしていたが、いわき病院の看護師は誰も発見していない。矢野真木人殺人事件直後に純一氏はいわき病院に戻り自室で過ごしていたが、いわき病院の職員（医師、看護師、食事係、等）は誰も純一氏の顔面の異常を発見していない。これは精神科では患者観察の基本である正面からの顔面観察を行わなかった証拠である。いわき病院では看護師の患者の日常観察が不適切であり、極めて不十分な事実があった。精神科臨床医療の基本を忘れたいわき病院の医療と看護の実態を容認してはならない。ちらりと右顔を見ただけでは顔面観察をしたことにはならないのは当然である。「根性焼きは観察方法にも左右されるから気付かなくても問題ない」という地裁判決（P.116）は精神科看護の基本を否定するものである。
（７）、純一氏の病状の変化に対応した外出管理を行わなかった事実
いわき病院は純一氏が任意入院患者であるので、日中の行動は全て患者の自由であるとの認識を前面に出して弁明を行ってきた。しかしながら患者純一氏はいわき病院の入院時及び入院中に「再発時の突然一大事」等の自傷他害行為に関連した重要情報をいわき病院と渡邊医師に伝えていた。特に11月23日以降は、いわき病院（渡邊医師）は純一氏に抗精神病薬（プロピタン）維持療法を中止し、更に抗うつ薬パキシルを突然中止していた上に、12月１日からはアカシジア緩和薬アキネトンを中止したプラセボテストを行っていた。この様な重大な薬事処方変更を実行した直後の状況では、患者の外出許可は患者の外出直前の状態や病状の変化を観察と確認して行わなければならない。純一氏は「再発のサインはイライラが酷くなること」（平成17年８月21日診療録）と述べているが、プロピタン維持療法中止後の看護に「純一氏にイライラ発現」聞き取りをしない不作為があった（純一氏がイライラしていたので、目が合うと怖いので、顔の正視ができなかった可能性がある）。いわき病院の精神科開放医療は任意入院を理由にした無責任で、入院治療が必要なため入院治療を受けていた患者の治療責任を放棄したもので、患者保護を行わない過失があった。
（８）、12月6日の事件後に純一氏の異常を発見できなかった事実
純一氏は事件を起こした12月６日（火）の朝10時に主治医である渡邊医師に診察を要請したが外来診察中を理由に診察を拒否されていた。矢野真木人殺人事件を引き起こした後、13時頃に帰院していわき病院第２病棟アネックス棟３階の自室で過ごしていた。渡邊医師はその日午前中の外来診察を終えた後で、アネックス棟３階で純一氏の病室と同じ建物同じフロアにある渡邊医師の院長室に出入りしていたが、翌７日の14時頃まで純一氏の診察をしていない。
いわき病院の看護師は誰も純一氏の異常（外出簿に６日の帰院時刻不記載、顔面の根性焼き複数の瘢痕、返り血が付いた服装で帰院、血がべっとり付いた手、手に付いた血糊を病室内で洗った、いつもは会う母親を追い返した、夜・朝２食を摂食しない、着替えをせずに就寝した、返り血が付いた服のままで、翌日もいわき病院は外出許可を出した、等）の事実があったが、観察記録を残していない。患者の外出簿記載確認や摂食状況の確認は看護の基本である。判決（P.116）は「帰院時に厳格に確認する体制が構築されていなかったことが窺われるが、開放処遇において、帰院する患者を見逃す事のないよう必ずチェックを行う体制を構築していない限り看護体制に過失があるとまでは言い難い。」と述べたが、不当な判決である。開放処遇では、看護の基本を無視してもかまわないという、無責任な看護体制を容認する判決である。いわき病院の入院患者観察を行わない状況は異常であり、入院患者の観察及び看護に著しい不作為があった。
（９）、12月７日の純一氏身柄拘束後に処方を11月22日以前に戻した事実
渡邊医師は純一氏の主治医であるにもかかわらず、平成17年11月23日から実施した慢性統合失調症患者の純一氏に抗精神病薬（プロピタン）維持療法を中止した等の処方変更後に11月30日の１回しか診療録に記録を残した医師法上有効な診察を行っていない。純一氏が12月７日に警察に拘束された後、11月22日以前の処方で薬を警察にいる純一氏に届けたが、これは11月23日から実行した処方変更が間違いであったことを認めたものである。渡邊医師は「（警察内では）適宜の医師の診察と注射が行えない」等の理由を上げたが、そもそもいわき病院に入院中でも渡邊医師は必要な診察を行っていない事実があった。渡邊医師は、抗精神病薬（プロピタン）維持療法の中止、パキシルの突然中止、及びプラセボテストを行っている間は適切な診察と患者が体調不良を訴えた時は治療的介入（処方を元に戻すことが基本）を行なう必要性があったことを認めたのである。
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